advertentie

Vermijd schending van de supracrestale vezelaanhechting

‘Do not harm’

| Haakon Kuit | Restauratief

In eerdere editie’s van Dentista heb ik aan de hand van casuïstiek beschreven en laten zien wat zoal mogelijk is met bindweefseltransplantaten in geval van zachte weefseldefecten rond natuurlijke gebitselementen en implantaten. Wat nog niet eerder aan bod is gekomen is het onderwerp ‘biological width violation” ofwel ‘schending van de supracrestale vezelaanhechting’. De vele patiënten die ik doorgestuurd krijg met dit probleem is zorgwekkend te noemen en feitelijk een kwalijke zaak.

In het verlengde van de ‘biological width violation’ is de ‘hype’ voor het laten plaatsen van facings, smile makeovers bij veelal zeer jonge mensen een probleem dat lijkt toe te nemen. De invloed van ‘BN-ers’ en social media hierbij erg groot. Ondanks de vele aandacht voor minimaal invasive en bio-mimetische tandheelkunde zijn er helaas nog collegae die het adagium ‘do no harm’ niet erg series nemen of misschien niet eens willen kennen! In dat kader geef ik graag aandacht aan de volgende twee casussen die ik recent heb behandeld.

Casus 1

Een jonge vrouw van 25 jaar oud komt bij mij met de volgende klachten: Sinds zij ‘facings’ heeft laten plaatsen heeft ze last van gevoelig tandvlees (brandend gevoel). Zij wendde zich meerdere malen tot de tandarts die de restauraties heeft gemaakt. Deze deed de problematiek af met dat de gingiva ‘moest zetten’ en dat het vervelende gevoel vanzelf weg zou gaan. Er was verder niets aan te doen volgens deze collega.

De intake foto laat een beeld zien van ‘vurige’ roodheid en zwelling van de marginale gingiva bij de met porselein behandelde elementen (afbeelding 1).

Bij de minste of geringste aanraking gaat de gingiva bloeden en bij licht sonderen is dit ook erg pijnlijk voor de patiënte. Tevens zijn de overgangen van de restauratieranden goed voelbaar en zijn verkleuringen zichtbaar bij deze randen wat duidt op lekkage. Element 23 laat een donkere verkleuring onder het porselein zien.

Gezien de klinische manifestaties, matige randaansluitingen en verkleuringen is er feitelijk maar één oplossing voor een goede diagnose en behandeling: alle restauraties dienen verwijderd te worden met evaluatie van de elementen, zorgvuldige parodontale therapie en uiteindelijk nieuwe restauraties.

Dit was uiteraard een moeilijk te bevatten voorstel voor de patiënte; ze reageerde erg emotioneel, maar begreep goed dat dit de enige manier was om het probleem op te lossen. Wat zij niet goed begreep was waarom haar vorige tandarts dit zo had uitgevoerd. Die vraag kon ik helaas ook niet beantwoorden. Gemakzucht? Gebrek aan kennis en kunde?

Als men de door de vorige behandelaar gemaakte foto’s van het gebit ziet voordat er geslepen is, is het überhaupt niet te begrijpen waarom zo’n invasieve behandeling is uitgevoerd (afbeelding 2).

Afbeelding1

Afbeelding1

Situatie bij intake
Afbeelding2

Afbeelding2

Situatie voordat vorige tandarts facings plaatste
Afbeelding3

Afbeelding3

Situatie na verwijdering oude facings
Afbeelding4

Afbeelding4

Situatie na verwijdering oude facings
Afbeelding5

Afbeelding5

Situatie na verwijdering oude facings
Afbeelding6

Afbeelding6

Situatie na gingivectomie en bij prepareren van outlines

De volgende stappen moeten nu genomen worden om de situatie tot een verbetering te brengen:

  1. Gebitsafdrukken of scans, eventueel waxup met puttymallen voor een nieuwe restauratieve behandeling.
  2. Onder anesthesie sonderen en ‘bone sounding’ om vast te stellen waar de marginale botranden liggen ten opzichte van de huidige restauratieranden. Dit is door de zwelling soms lastig en dan is een mini opklap nodig om te zien hoe de verhoudingen liggen. Indien deze randen 2 mm of dichter bij het bot liggen dan is er in feite sprake van schending van de supracrestale vezelaanhechting (biologische breedte).
  3. Verwijdering van de huidige restauraties en evaluatie van de gebitselementen.

In deze casus blijkt dat er inderdaad sprake is van schending van de supracrestale vezel aanhechting van ongeveer 0,5-1 mm. Dit lijkt weinig maar het leidt evident tot problemen. Tevens blijkt element 23 volledig te zijn verkleurd door bacteriën als gevolg van randlekkage. Element 23 blijkt gelukkig nog wel vitaal te reageren. Ook is de mate van tandweefseldestructie door de vorige tandarts goed waar te nemen (afbeelding 3, 4 en 5).

Omdat de weefsels verdoofd zijn verwijder ik met behulp van een gingivectomie het overtollige, gezwollen weefsel en finetune de preparatie-outlines (afbeelding 6).

Dit kan met laser, electrotoom of scalpel worden uitgevoerd; mijn voorkeur gaat uit naar laser of elektrotoom in verband met directe coagulatie waardoor er nauwelijks of geen bloeding optreedt. Met een scherpe curette of piezotoom kan op minimaal invasieve wijze de marginale botrand worden gecorrigeerd, zonder een opklap uit te voeren.

Ten opzichte van de (nieuwe) kroonranden op basis van de wax-up en mal wordt een afstand van 2,5-3,0 mm aangehouden. Een tijdelijke voorziening wordt geplaatst waarbij het belangrijk is dat de randen heel precies aansluiten en goed afgewerkt zijn. Ook mag de randaansluiting niet te bol zijn of overstaan; hierdoor zou het genezingsproces negatief beïnvloed kunnen worden (afbeelding 7).

De patiënte wordt vervolgens geïnstrueerd dagelijks, gedurende twee weken, te spoelen met Bluem Oxigen Fluid en met een super zachte postoperatieve borstel het gebied waar de gingivectomie is uitgevoerd te poetsen.

Na twee weken komt de patiënte terug voor een controle. In principe kan dan weer worden overgegaan tot het gebruik van de gebruikelijk tandenborstel en hoeft er niet meer gespoeld te worden.

Het klinisch beeld na drie maanden ziet er rustig en gezond uit. Het parodontium met zijn supracrestale vezels heeft zich aangepast aan de nieuwe situatie (afbeelding 8).

Afbeelding7

Afbeelding7

Situatie na plaatsen van tijdelijke restauraties
Afbeelding8

Afbeelding8

Situatie 3 maanden na plaatsen tijdelijke restauraties
Afbeelding9

Afbeelding9

Situatie 1 jaar na plaatsing nieuwe facings

Nu kan ook de nieuwe, definitieve restauratieve behandeling aangevangen worden. Normaal wacht ik voor de zekerheid zes maanden na chirurgie met deze stap.

Het uiteindelijk resultaat, één jaar na plaatsing laat gezond en stabiel weefsel zien rondom de nieuwe porseleinen restauraties. De patiënte is tevreden en heeft sinds de plaatsing van de tijdelijke restauraties ook geen last meer van het brandende gevoel (afbeelding 9).

Feit blijft dat deze patiënte op jonge leeftijd onnodig en veel te invasief behandeld is. Zij had een volledig intact gebit met gezond parodontium en moet nu vrezen dat in de komende decennia toch de nodige vervolgbehandelingen nodig zullen zijn.

Casus 2

Een soortgelijk geval betreft een jonge vrouw van 19 jaar die nog geen jaar geleden zes porseleinen restauraties heeft laten plaatsen in het front van de bovenkaak. Ook zij klaagt eigenlijk van begin af aan over gevoelig en bloedend tandvlees. Beter poetsen is het antwoord van de tandarts die haar dan behandelt. Zij durft niet meer te lachen omdat zij zich voor haar tandvlees schaamt (afbeelding 1 en 2).

Via een kennis komt zij bij mij in de praktijk met de vraag of er iets gedaan kan worden aan de situatie. Wat mij meteen opvalt zijn de relatief korte kronen en een gummy smile. De insicaalranden van de centrale incisieven liggen wel op de juiste positie. Dit duidt op een vertraagde passieve eruptie. Hiermee is bij het vervaardigen van de restauraties geen rekening gehouden. Daarnaast is ook hier weer, net als bij de patiënte uit casus 1, heel invasief te werk gegaan. Helaas heb ik van deze casus geen foto’s van de situatie van voor de restauratieve behandeling.

Het meest voor de hand liggende en ook meest voorspelbare behandelvoorstel is het verwijderen van de huidige restauraties, parodontale chirurgie en na genezing nieuwe restauraties. De patiënte geeft aan dat niet te kunnen betalen en vraagt of er geen andere oplossing is. Een compromis is het laten zitten van de restauraties en een kleine noodzakelijke botrecontourering doorvoeren zodat de afstand van de marginale bot- en restauratieranden weer beter overeenkomen met de ruimte die nodig is voor een gezond parodontium. De patiënte gaat hiermee akkoord, wetende dat er risico bestaat op recessie.

Bij de lokale opklap valt op dat de restauratieranden niet goed aansluiten. Op sommige plaatsen staan deze 1 mm open zodat er zelfs gingivaweefsel tussen kan groeien (afbeelding 3 en 4).

Afbeelding 1

Afbeelding 1

Situatie bij intake
Afbeelding 2

Afbeelding 2

Situatie bij intake
Afbeelding 3

Afbeelding 3

Situatie bij opklap
Afbeelding 4

Afbeelding 4

Situatie bij opklap
Afbeelding 5

Afbeelding 5

Situatie na bijwerken restauratieranden
Afbeelding 6

Afbeelding 6

Situatie na hechten van opklap
Afbeelding 7

Afbeelding 7

Situatie 3 maanden na opklap en afwerken
Afbeelding 8

Afbeelding 8

Situatie 3 maanden na opklap en afwerken

Ik rond de restauratieranden zo goed als mogelijk af en polijst ze dan langdurig met ceramic polishing devices. Tegelijkertijd corrigeer ik de marginale botranden zodat er ongeveer 3 mm ruimte ontstaat naar de bijgewerkte restauratieranden (afbeelding 5). De flap wordt gehecht met monofilament 6-0 hechtdraad zodat een optimale wondgenezing kan plaatsvinden (afbeelding 6.)

De genezing na drie maanden laat een veel rustiger beeld van de gingiva zien. Het is zeker niet optimaal, maar dat ligt waarschijnlijk aan de randen die niet perfect aansluiten en nog te bol zijn ondanks de aanpassingen. Overigens is drie maanden nog relatief kort na behandeling om definitief te kunnen oordelen. De ervaring leert dat de weefsels vaak langer tijd nodig hebben om te matureren. En wat er op langere termijn gaat gebeuren is ook niet zeker. Verdere gelaatsgroei bijvoorbeeld kan het evenwicht nog verstoren. Tot zover is de patiënte tevreden en durft ook weer te lachen (afbeelding 7 en 8).

Conclusie

Concluderend kan ik zeggen: Wees terughoudend indien jonge patiënten om welke reden dan ook hun (gave) gebit esthetisch restauratief willen laten veranderen. Wijs ze op de schoonheid van de natuurlijke gebitselementen en op de gevaren die loeren bij het invasief slijpen van hun tanden op korte, maar zeker op de langere termijn. En respecteer de biologische principes en verhoudingen van het gezonde parodontium indien er toch reden is om restauratief te behandelen.

advertentie

Specialisme

Haakon Kuit

Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2001 is hij ook als partner /eigenaar verbonden aan deze praktijk. Daarnaast is Haakon eigenaar van Kliniek voor Cosmetische Tandheelkunde Arnhem (KCTA) en verzorgt hij lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische-chirurgie en implantologie.

@cosmetische_tandheelkunde

www.ppia.nl

www.stralendwittelach.nl

Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019